נכה סיעודי תובע את "הראל" אחרי שלא קיבל תמלוגים אשר מגיעים לו לטענתו

תושב ניר גלים תובע את חברת הביטוח הראל: בשנת 2020, החל תושב האזור לסבול משיתוק בפלג גופו הימני, בעקבות אירוע מוחי שבו לקה. כמו כן, מאז הוא סבל מפריצות דיסק משמעותיות בעמוד השדרה, שגורמות לו כאבים עזים ולמגבלות בתנועה, ממחלת לב, מטרשת עורקים, מסוכרת, מדליפת שתן, מסחרחורות, מחוסר יציבות ומנפילות חוזרות ונשנות.

בהערכה תפקודית שבוצעה לתובע על ידי המוסד לביטוח לאומי נקבע, כי הוא זכאי לקצבת שירותים מיוחדים מקסימלית בשיעור של 188 אחוז, החל מינואר 2020 ולצמיתות – יש לציין כי קצבה שכזו ניתנת רק לחולים במצב קשה מאד.

במהלך שנת 2023 פנה התובע לחברת הביטוח 'הראל', בבקשה לממש את זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח הסיעוד, המגיעים לו, וכן לשחררו מתשלום דמי הביטוח החודשיים. לדברי עורכי דינו, הפוליסה אותה רכש התובע מעניקה הכרה במצב סיעודי, כאשר המבוטח מתקשה לבצע באופן משמעותי 3 פעולות יומיום (ADL) מתוך 6 פעולות בסך הכל.

על פי הנטען, לאחר פניית התובע, נשלח לביתו רופא מומחה מטעם חברת 'הראל', אשר בדק אותו ומצא כי התובע נזקק לעזרת הזולת בביצוע ארבע פעולות: הלבשה, רחצה, ניידות ומעברים (מעבר משכיבה לישיבה ולעמידה, ולהיפך) ולפיכך, הוא זכאי לתגמולי ביטוח מלאים. חרף הממצאים שעלו מבדיקת הרופא, הופתע התובע לקבל הודעה מ'הראל' כי היא דוחה את תביעתו וזאת מאחר שחקירה אותה ביצעה העלתה, כי התובע מסוגל לבצע את פעולת המעברים בכוחות עצמו.

לטענת עורכי הדין: "מדובר בפרשנות של חברת הביטוח על בסיס חקירות מגמתיות, שבוצעו על ידי חוקרים מטעמה ושמסקנותיהם נוטות בבירור לטובתה. יתרה מכך, מסקנות החוקרים, המוכחשות על ידי התובע, הן עדות בלתי קבילה ובלתי חוקית, שייתכן כי הושגה תוך פגיעה בוטה בפרטיותו של התובע. הסיכויים לשינוי לטובה במצבו הסיעודי של התובע, הם אפסיים – כפי שגם עולה מהתיעוד הרפואי ומממצאי הבדיקה של המל"ל".

בתביעה מתבקש בית המשפט להורות ל'הראל' לשלם לתובע סכום של כ-230 אלף שקלים תגמולי ביטוח מדצמבר 2020 ועד מועד הגשת התביעה, להשיב לו את דמי הביטוח החודשיים ששילם במהלך תקופה זו, ולהמשיך ולשלם לו, על פי תנאי הפוליסה, תגמולי ביטוח סיעוד חודשיים, בסכום של 5,500 שקלים, גם בעתיד. כמו כן, מבקשים עורכי הדין שישית על חברת הביטוח 'הראל' תשלום של ריבית עונשית על כלל חובה, ריבית העומדת על פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל פעולתה חסרת תום הלב כלפי התובע.   כך או כך, התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט.